DISMORFISMI CRANICI DEL NEONATO

Un approccio osteopatico

Cosa sono i dismorfismi del cranio nel neonato?

In ambito osteopatico l’esame del lattante riserva una particolare attenzione all’esame palpatorio e allo sviluppo del cranio. Clinicamente sono molte le patologie che riguardano la conformazione del cranio (dimorfismi) che riscontriamo nel neonato. Questa patologia ortopedica può accompagnare dei difetti estetici della volta cranica, o avere ripercussioni più severe sul cranio e in altre strutture muscolo-scheletriche e interessare le funzioni di altri organi a distanza. Questi dimorfismi cranici possono essere dovuti a “compressioni” meccaniche del cranio durante il parto naturale, nel passaggio del feto nello stretto della piccola pelvi, cosi come, le diverse presentazioni del feto nel bacino della donna possono causare una “spinta” patologica sul cranio.

Cause dei dismorfismi cranici
L’eziologia dei dimorfismi del cranio legate a particolari posizioni assunte dal capo nel corso della vita intrauterina, può rappresentare tutta una serie di asimmetrie craniali. Sono possibili diverse eziologie, l’utero patologico, undisequilibrio del bacino materno, gravidanza gemellare, contrazioni premature e un impegno precoce. Durante l’impegno del feto nella piccola cavità del bacino materno il cranio fetale subisce un modellamento importante per adattarsi al canale nel quale deve introdursi, i diametri trasversali diminuiscono di circa 2 cm, sopraggiungono cosi varie modificazioni. La discesa nella cavità pelvica deve essere accompagnata da una torsione del feto e l’espulsione della testa del feto avviene attraverso una marcata post-flessione del capo, con l’osso occipitale posizionato sotto la branca pubica. Quest’ appoggio può essere importante e può provocare delle lesioni intraossee che restringono il foro occipitale con affezioni del bulbo e dei fasci piramidali. Quando l’espulsione non è soddisfacente, la ventosa o il forcipe possono facilitare l’uscita del bambino, le conseguenze sono però spesso severe per il nascituro.

Anatomo-fisiologia del cranio
Fisiologicamente il cranio, si adatta alla progressiva crescita dell’encefalo, aumenta di volume durante lo sviluppo del neonato. Questa crescita del cranio non avviene in maniera lineare, ma presenta una variabilità nelle diverse età. Al termine della gravidanza la testa fetale è ovoidale con un’estremità posteriore più marcata. L’incremento della circonferenza cranica è massima durante il primo anno di vita, per poi decrescere lentamente con il passare degli anni. In media il perimetro della circonferenza cranica, alla nascita, è di 34-35 cm circa, raggiungendo intorno ai 12 mesi il valore di 46-47 cm; al termine dei 24 mesi il valore si aggira sui 48-49 cm; al termine dei 36 mesi è di 49,5- 50,5 cm. Quest’ accrescimento del cranio cosi rapido è legato alle caratteristiche anatomiche del cranio e delle suture, infatti le ossa craniche, alla nascita, sono separati tra di loro dalle suture e dalle fontanelle, i quali costituiscono degli spazi che si chiuderanno durante la crescita del bambino. Questi spazi permettono il progressivo aumento della circonferenza del cranio sotto la spinta fisiologica dell’encefalo. Le principali linee di sutura sono:
1) la sutura coronaria, tra l’osso frontale e ossa parietali,
2) la sutura lambdoidea, tra ossa parietali e osso occipitale,
3) la sutura sagittale, tra i due ossi parietali, sulla linea mediana,
4) la sutura metopica, lungo la linea mediana dell’osso frontale, la cui saldatura avviene di norma verso il 6� mese di vita intrauterina.
Le fontanelle, sono spazi fibrosi, situati nei punti d’incontro delle diverse suture craniche, possono assumere forme diverse, triangolari, quadrangolare, rombica, e hanno diversa epoca di ossificazione. Le principali fontanelle sono distinte in:
1) mediane, bregmatica o anteriore, situata tra l’osso frontale e le ossa parietali. L’epoca di ossificazione varia tra i 12 e i 18 mesi. Lambdoidea, a forma di lambda, situata tra le ossa perietali e l’osso occipitale. Si ossifica nel secondo mese di vita.
2) laterali, pteriche, situate tra le ossa parietale, sfenoide e frontale. Si ossifica intorno al 4� e i 6 mesi. Asteriche,situate tra le ossa temporale, parietale e occipite. Si ossifica tra i 4 e i 6 mesi. La circonferenza cranica riconosce per ogni età un valore medio compreso tra due valori estremi rappresentati dal 3� e dal 97� percentile, questi valori rappresentano il limite minimo e massimo entro cui deve rientrare un valore per essere considerato “normale” (curva della crescita).

La patologia cranica
Le alterazioni di questi valori indicati in questa scala rappresentano la patologia cranica che prende il nome dimicrocefalia (di sotto il 3�percentile) e di macrocefalia (sopra il 97�percentile). La microcefalia, è una condizione mal formativa, nella quale il perimetro del cranio è inferiore a oltre due deviazioni standard (3�percentile) dalla media, possiamo distinguerla in primaria e secondaria. La forma primaria non è riconducibile a processi morbosi ed è attribuibile a fattori genetici, generalmente è presente alla nascita. La forma secondaria è presente in fattori infettivi, metabolici, tossici, e inoltre possiamo riscontrarla in diverse affezioni malformative e sindromi cromosomiche. Lamacrocefalia indica un forte aumento del perimetro del cranio, con valori superiori al 97�percentile. La causa più espressiva della macrocefalia è l’idrocefalo, o a processi espansivi di tipo endocranico. Nel caso di macrocefalia da idrocefalo, la diagnosi è legata all’esame obiettivo del cranio che appare abnorme, presenza di diastasi delle suture, turgore venoso della superficie del capo e un segno caratteristico, il cosiddetto segno del “sole calante”. Questo segno clinico consiste nella deviazione dei globi oculari verso il basso con conseguente parziale scomparsa dell’iride sotto il bordo inferiore della rima palpebrale.

La plagiocefalia
Insieme alle anormalità quantitative (micro e macro cefalia) dobbiamo considerare tutte le anormalità del cranio che vanno sotto il nome di “dimorfismi “, che interessano il campo medico-riabilitativo e particolarmente l’osteopatia. I dimorfismi più frequenti sono rappresentati da asimmetrie del cranio, dovute a “compressioni” del capo durante la vita intrauterina e che prendono il nome di Plagiocefalia. Il termine plagiocefalia, dal greco plagios (obliquo) e kefhale (testa), significa deformazione della testa, e si riferisce clinicamente alle asimmetrie del cranio. Queste asimmetrie possono assumere un significato clinico e avere una valenza funzionale. Dal 1992 l’AAOP (American Academy of Pediatrics) per contrastare il rischio di morte in culla (SIDS), ha promosso la campagna “Back to Sleep” diffondendo la pratica del posizionamento dei neonati supini durante il sonno. L’effetto ha portato si al contrasto della SIDS ma anche a un aumento dei casi di plagiocefalia posizionale del lattante. Esistono le forme di plagiocefalia cosiddette “secondarie” a ipotonia o a ipomobilità del neonato, spesso dovute a posture scorrette che possono sviluppare progressivamente il dimorfismo cranico. Un differente significato assume le forme di plagiocefalia dovute acraniostenosi. In questo caso parliamo di un dimorfismo del cranio, il cui difetto è fondamentalmente osseo, ed è legato in una precoce saldatura di una o più suture. In questo caso è presente la deformazione del cranio e del viso, accompagnata da disturbi encefalici e oculari. La chiusura precoce delle fontanelle può iniziare già nella vita fetale fino all’1�anno di vita. Può interessare una o più suture e determinare tipi differenti di deformazioni craniche. Le più comuni deformazioni del cranio dipendono da quante suture sono interessate, in modo completo o incompleto, dalla malformazione ossea. Le denominazioni più comuni sono la “Oxicefalia” dove il cranio assume la forma a “sfera”, la “Brachicefalia” che interessa le suture coronarie bilateralmente, il capo si presenta “piatto”, la “Plagiocefalia” con la forma del cranio di tipo asimmetrico, la “Acrocefalia” che interessa la sutura coronale e quella sagittale, il cranio assume la caratteristica forma a “pera”, la “Dolicocefalia” con il capo a forma di “scafo” e infine la “Trigonocefalia” con la testa a forma di “triangolo”. Sintomatologicamente le craniostenosi vanno classificate in compensate e scompensate. Le forme compensate presentano un accrescimento del cervello normale senza apparenti segni di compressione del sistema nervoso. I segni clinici più evidenti riguardano principalmente lo scheletro, deformazione cranica, chiusura precoce della fontanella bregmatica, ridotto perimetro cranico e alterazioni facciali. Le forme scompensate, sono palesemente più gravi, e determinano una sintomatologia d’ipertensione endocranica, che può instaurarsi in modo subdolo e presentare una sintomatologia invalidante. L’ipertensione endocranica comporta una sofferenza del sistema nervoso che si esprime attraverso una serie di sintomi neurologici.

L’osteopatia craniale
L’approccio osteopatico è una pratica olistica che previene e cura attraverso una visione unitaria del bambino tutti gli aspetti patologici legati a eventi traumatici e non, che possono evidenziarsi durante la vita intrauterina, durante o dopo il parto. I dimorfismi cranici del neonato rientrano in quella categoria di affezioni ortopediche di competenza osteopatica che possiamo diagnosticare e trattare come un’integrazione all’intervento riabilitativo di tipo fisioterapico. L’osteopatia craniale, dai suoi esordi, ha concentrato la sua attenzione sulla diagnosi e il trattamento dei traumi della nascita e delle asimmetrie craniali, e di conseguenza è stata sviluppata una terapia specifica per le deformazioni delle plagiocefalie. Questo approccio osteopatico permette di valutare la mobilità cranica, e le sue eventuali disfunzioni, attraverso un’ attenta palpazione e ascolto della mobilità fisiologica del cranio. Sono state trovate delle correlazioni significative tra le plagiocefalie (destra/sinistra) e la primiparità, l’utilizzo del forcipe e della ventosa. Sono state trovate anche correlazioni tra l’appiattimento dell’occipite (destra/sinistra) e le disfunzioni dell’articolazione sfeno-occipitale (strain laterale), e tra le plagiocefalie (destra/sinistra) e i movimenti occipito-atlantoidei. La diagnosi palpatoria osteopatica può integrare la semeiotica tradizionale rendendo ragione delle alterazioni fisiognomiche e posturali riscontrabili nei neonati normali, con aumentata frequenza negli ultimi anni e che contribuiscono poi a tracciare il complesso quadro dell’asimmetria craniale infantile. L’asimmetria nell’infanzia è una diagnosi con un ampio spettro di caratteristiche che esprimono un’anomala forma di parti del corpo o di posture e movimenti scorretti che possono essere strutturate e/o funzionali con espressione localizzata o generalizzata. Nella plagiocefalia posizionale o sinostosica, associato alla fisioterapia, il trattamento osteopatico craniale può avere un’indicazione elettiva, poiché si mostra come una terapia possibile, per la delicatezza del gesto e per l’outcome davvero notevole. Un esame osteopatico neonatale approfondito può identificare i soggetti predisposti a sviluppare una plagiocefalia posteriore. Il fine del trattamento osteopatico non è mai l’ottimizzazione della forma, ma l’ottimizzazione della funzione, in un approccio globale al bambino.

Lavoro a cura di David Pomarici – Dottore in Fisioterapia – Diplomando in Osteopatia

La pachicefalia o plagiocefalia posteriore consiste nella chiusura di una o entrambe le suture lambdoidi

Le Craniostenosi più comuni sono:

Scafocefalia (fusione precoce della sutura sagittale)
Trigonocefalia (fusione precoce della sutura metopica)
Plagiocefalia (fusione precoce di una sutura coronale)
Pachicefalia (fusione precoce di una sutura lambdoidea)

Queste forme sono definite monosuturali perchè è interessata solo una sutura. Esistono anche forme plurisuturali come la brachicefalia (entrambe le suture coronali) e l’oxicefalia (più suture).

Brachicefalia (fusione precoce di entrambe le suture coronali)